Bürger- und Förderverein

 
 
   
  Obermichelbach      
 
 

Mitgliedsantrag zum Bürger- und Förderverein Obermichelbach e.V.
Sie können dieses Formular auch ausdrucken [pdf] [doc] und per Fax Nr. 0911 9746172 senden

 Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bürger- und Förderverein Obermichelbach e.V.
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ / Ort:
Beruf:
Geburtsdatum:
E-Mail-Adresse:
Telefon:
 
Jahresbeitrag
Einzelmitglied   12,00 Euro
Partnerbeitrag *
(zwei Personen)		   18,00 Euro
 
Freiwilliger Zusatzbeitrag
  

Euro

 

* Bei Familienmitgliedschaft bitte ausfüllen:
Name des Ehepartners   Geburtsdatum
   
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschriftverfahren einzuziehen.
Konto-Nr.
BLZ
Bank
Name des Kontoinhabers
(falls nicht identisch
mit dem Namen des Mitglieds)
Datum